ako panický záchvat vzniká, čo sa počas panického zá
chvatu deje, aké má dôsledky a aké vplyvy môžu viesť k udr
žiavanie panickej poruchy. V druhej časti si ukážeme niekoľko
možnosťou, ako panické záchvaty postupne odstrániť.
Farmakoterapia
Lieky pomáhajú hlavne tým, že znižujú základné hladinu napä
ťou, čo vedie k zníženiu pravdepodobnosti výskytu panických
záchvatov. Je dôležité pokračovať aspoň rok potom, kedy panické
záchvaty odzneli. Preto sú optimálne lieky, na ktoré
nemôže vzniknúť závislosť.
Antidepresíva
Antidepresíva pomáhajú vytvoriť rovnováhu na tých neurónoch
v mozgu, kde je u panickej poruchy nedostatok pôsobkov.
Chýbajúce látky priamo nedodávajú (nič »cudzieho« sa vám
do mozgu nedostane), ale svojím pôsobením môžu urýchliť
ich tvorbu či zvýšiť ich ponuku tam, kde je to potrebné.
Preto tiež ich efekt nie je okamžitý, ale spravidla sa objaví
za 3-6 týždňov podávania. Sú to lieky, na ktoré nevzniká závislosť.
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu - SSRI
Veľmi účinné pre kontrolu panických atakov sa ukázali byť escitalopram,
citalopram, paroxetín a sertralín. Tieto lieky vý
razne znižujú frekvenciu panických záchvatov, alebo je u mnohých
ľudí plne odstráni. Ich výhodou je dobrá účinnosť, minimálna
vedľajšie účinky a to, že nehrozí návyk. podávajú sa
v dennej dávke 10-20mg (escitalopram), 20-40mg (citalopram),
20-50mg (paroxetín), 50-200mg (sertralín).
Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu
a noradrenalínu - SNRI
Účinnosť je podobná ako u SSRI, vedľajšie účinky sú tiež
minimálne a nehrozí návyk. U panickej poruchy sa osvedčil
venlafaxín, ktorý sa podáva v dávke od 75 do 225mg na deň.
Tricyklické antidepresíva - TCA
Najviac preštudovaným antidepresívami sú imipramín
a klomipramín. Ich výhodou je vysoká účinnosť, nevzniká
závislosť, nemusí sa zvyšovať dávka, majú dlhý polčas
vylučovanie, takže dovoľujú podávanie v jednej dennej dávke.
Majú rovnako antipanický ako antidepresívny účinok. V liečbe
panickej poruchy sa používa klomipramín, dávkuje sa postupne,
od 25mg denne až do 150mg denne, väčšinou rozdelene
v dávke ráno a napoludnie. Nevýhodou bývajú vedľajšie účinky,
ako je sucho v ústach, zápcha, spočiatku rozmazané videnie,
sklony k závratom pri rýchlych zmenách polohy (z ľahu do
stoji), ktoré sú nepríjemne prežívané prvé 1-2 týždne,
a majú pomerne dlhší nástup účinku (po 6-12 týždňoch).
Benzodiazepíny
Aj keď benzodiazepíny môžu byť veľmi užitočné pri zvláda
nej akútneho stavu úzkosti či paniky, nie sú najvhodnejšie pre
dlhodobé užívanie, pretože ohrozujú návykom. Patrí sem
lieky, ako je alprazolam, klonazepam, diazepam a ďalšie. efekt
sa objavia už počas prvých 2 týždňov podávania. pre krátky
polčas pôsobenia sa musí väčšinou užívať niekoľkokrát denne.
Benzodiazepíny by sa nemali podávať dlhšie ako 2 až 4 mesi
ce, pretože hrozí možnosť vzniku závislosti. Vysádzať by sa
mali vždy postupne, pretože pri rýchlejšom vysadení hrozí
rozvoj abstinenčného syndrómu.
kombinácia psychofarmák
V ambulantnej klinickej praxi je najobvyklejší podávanie kombinácie
benzodiazepínov s antidepresívom. benzodiazepín
pomáha znížiť aktuálne úzkosť a blokovať panické záchvaty
najmä na začiatku liečby. Po 3-6 týždňoch sa objaví plný účinok
antidepresíva a je možné postupne benzodiazepín vysádzať,
aby sa zabránilo rozvoju závislosti.
Psychoterapia
Samotná psychoterapie môže pomôcť pri ľahších a stredne
závažných foriem panickej poruchy. V kombinácii s liekmi sa
zvyšuje jej účinnosť. Psychoterapia pomáha hlbšie porozumieť
tomu, čo sa s človekom deje. Učí, akým spôsobom
zaobchádzať s príznakmi a s problémami v živote, a neskôr trénuje
zručnosti, ktoré môžu do budúcna brániť rozvoju nové
epizódy. Psychoterapeutický prístup poskytuje bezpečný
priestor, v ktorom sa človek môže prejaviť a vyjadriť všetko,
čo ho trápi. Psychoterapia používa rôzne prístupy. naj
častejšie používané sú:
Psychodynamická orientované psychoterapia, psychoanalýza
aj skupinová dynamická psychoterapia sú zamerané
nie na priame zníženie úzkostnosť, ale skôr na vybudovanie
osobnosti, ktorá má okrem iného dobrú schopnosť úzkosť zná
šetrí. Psychoanalýza a dynamická psychoterapia pomocou riešení
vedomých a nevedomých konfliktov v rámci vzťahu s terapeutom
pomáha úzkostnému človeku oslobodiť sa od závislosti
na druhých, uvedomiť si svoju hodnotu, naučiť sa odvahe
postaviť sa za seba. Buduje tak sebavedomie, ktoré je najlepšie
ochranou pred úzkosťou.
Skupinová psychoterapia svoju dôvernú atmosférou pomáha,
aby si pacient ujasnil svoju situáciu, porozumel spôsobom,
akými sa utvára vzťah k druhým, a uvedomil si formy
správanie, ktoré vedú k stresu. Prebieha spravidla v skupine
8-12 osôb. Vedú ju najčastejšie dva psychoterapeuti, najlepšie
muž a žena. Vzhľadom na nedostatok psychoterapeutov je však
v dnešnej dobe často vedená len jedným človekom. jednotlivé
sedenie spravidla trvajú l, 5 až 2 hodiny. Skupinové dianie má
dynamiku danú vzájomnými vzťahy účastníkov a ich zvykovým
spôsoby správania. Cieľom liečby je spoznať súvislosti
medzi správaním jedinca, jeho problémy a chorôb, a pomôcť
potom tieto vzorce zmeniť. »Otváranie« jednotlivých členov pri
skupinovej terapii vedie k navodeniu atmosféry dôvery, otvorenosti,
sympatie a spoluúčasti.
Kognitívno-behaviorálna terapia je forma liečby zame
rané na priame odstránenie vyhýbavého správania, panických
záchvatov i »strachu z toho, že budem mať strach«. základnými
postupy v kognitívno-behaviorálnej terapii sú: a) psychoedukácia;
b) kognitívnej reštrukturalizácie; c) Interoceptívne
expozície a kontrola dychu; d) expozície skutočným situáciám;
e) relaxácie; f) riešenie problémov v živote.
Psychoedukácia
Cieľom psychoedukácia je porozumieť prejavom paniky a ich
súvislostiam. Postihnutý sa učí rozumieť tomu, ako a prečo prí
znaky vznikli, ako spolu v tzv. bludnom kruhu súvisia a aké
majú dôsledky, ktoré sa často stávajú aj udržiavacími faktory panickej
poruchy. (Napríklad si uvedomím, že moje srdce bije
chvíľu rýchlejšie / spúšťač /, siahnem si na tep / správanie / a prebehne
mi pritom myšlienka: »Čo keď to srdce nie je v poriadku?«.
Táto myšlienka otvorí cestu úzkosti, ktorá automaticky môže
viesť ku zrýchlenie tepu / telesný prežitok /, meriam si tep / správanie /
a zistím, že mám 100 úderov za minútu. prebehne ďalšie
úzkostná myšlienka: »Čo ak dostanem infarkt?«. To ďalej zvýši
moje napätie / emócie /, čo môže viesť k ďalšiemu nárastu tepu,
objaví sa potenie, začne mi byť mdlo / telesnej prežitky /. nasleduje
ďalšie úzkostná myšlienka: »Čo ak tu omdliem?« A tak
sa prehlbuje bludný kruh úzkosti.)
kognitívne reštrukturalizácie
Ľudia s panickými atakmi mávajú automatické myšlienky
ohrozujúceho charakteru. Sú to myšlienky nekonštruktívna,
pretože vedú k nárastu úzkosti. Preto je potrebné nahradiť
je myšlienkami konštruktívnymi.
Z príkladu je vidieť, ako po rovnakej udalosti sa situácia môže
rozvíjať úplne odlišným spôsobom. Rôzny spôsob interpretácie
»Bolesti hlavy« viedol k úplne inému správaniu.
Aby bolo možné automatický prúd katastrofických my
šlenek zastaviť, potrebujeme ho previesť na zacielený myšlienkový
proces. To urobíme tým, že si automatické myšlienky
zapíšeme, a potom je testujeme.
Zjednodušený príklad modelu panickej
poruchy a bludný kruh fungovanie príznakov
Problémy v živote, životné zmeny alebo stresujúce životné udalosti:
prepustenie z práce, sexuálnej nesúlad s partnerom, náhle úmrtie otca
Rozvoj stresovej reakcie: stavy na odpadnutie, náhle búšenie srdca, pocity
dusenie
myšlienky:
Preboha, čo sa to deje?
Čo ak je to infarkt ?!
Musím rýchlo zohnať pomoc!
Preboha, čo keď sa zadusím?
Umieram!
emócie:
úzkosť,
strach,
panika
správanie:
Pobehovanie po byte, hľadanie pomoci,
meranie tepu, telefonovanie
na pohotovosť, následne opakovaná
vyšetrenia a vyhýbanie sa
samote
Telesné reakcie:
Búšenie srdca, zrýchlené dý
Chan lapanie po dychu, mravčenie končatín
Dôsledky:
Úzkostné očakávania, kedy príde ďalší záchvat, vyhýbavé správanie, selektívne
zameranie pozornosti na telesné príznaky stresu, interpersonálne
dôsledky - manžel musí sprevádzať, neschopnosť si ísť hľadať
novú prácu
Interoceptívne expozície a kontrola dychu
Jedným z najdôležitejších krokov v odstránení panickej poruchy
je expozícia - vystavenie sa obávaným podnetom, a to
buď podnetom vonkajším (napríklad postupne začnete jazdiť
dopravnými prostriedkami, chodiť nakupovať a pod.), alebo, čo
je v prípade panických záchvatov ešte dôležitejšie, vystavenie
podnetom vnútorným, ktoré vyvolávajú rovnaké príznaky,
aké sa objavujú pri záchvate paniky (napr. telesnému cvičenia,
behu, zrýchlenému dýchanie). Pri expozícii vnútorným podnetom
TOM (expozícia Interoceptívne) je potrebné usporiadať situáciu tak,
aby došlo k rozvoju telesných príznakov panické ataky (tj. brnenie v končatinách, lapanie po dychu, závraty, tlak na hrudi,
v hlave, pocity depersonalizácia). Mal by ju vždy začať vyko
det terapeut, pretože dochádza k veľmi nepríjemným pocitom.
Najčastejším prostriedkom navodenie Interoceptívne expozície
v terapii je zrýchlené dýchanie. To preto, že viac ako polovica
pacientov trpiacich panickou poruchou bežne v záchvate úzkosti
zrýchlene dýcha a prežíva príznaky, ktoré možno zrýchleným
dýchaním navodiť. Pred expozíciou sa nacvičuje »dychový
tréning «, ktorý odstraňuje rozbúrené príznaky. dychový
tréning obsahuje dva základné prvky: vyjadrenie napätia pri
nádychu a uvoľnenie pri výdychu.
Interoceptívne expozície býva na prvýkrát dramatická, vybaví
sa rad telesných príznakov paniky. Avšak pomocou
upokojenie dychu je potom behom 2-5 minút odstránite. Táto
expozície učí nebáť sa telesných príznakov. pri opakovaných
expozíciách príznaky postupne slabnú a podobne budú
slabnúť pri nečakaných záchvatoch paniky. inou možnosťou
Interoceptívne expozícia je telesné cvičenie. U osôb, ktoré majú
Tab. 14. Kontrolovaný dych
a) začína krátkym zadržaním dychu na 3 sekundy
b) vykonáme dlhý výdych trvajúci 6 sekúnd
c) nasleduje krátka pauza pred nádychom pol sekundy
d) vykonáme dlhý nádych opäť na 3 sekundy
e) zadržíme dych, tentoraz v plnom nádychu. Napneme svaly na ramenách
a pažiach a zároveň celú silou vytlačíme brušnú stenu ako loptu dopredu.
V maximálnom napätie držíme 3 sekundy
f) nasleduje dlhý výdych trvajúci 6 sekúnd. Vzduch necháme z pľúc vychádzať
bez úsilia, skôr sa snažíme výdych spomaliť ako zrýchliť. be
Po as výdychu povolíme svaly ramien, paží a brucha, celé telo necháme
»Zvädnúť«, aby sa uvoľnilo
g) opakujeme od bodu c) do bodu f) - napospol stačí 10 opakovaní na
odstránenie väčšiny vegetatívnych príznakov
strach z búšenie srdca, je ešte účinnejší ako expozícia zrýchleným
dýchaním. Variant môže byť veľa.
Typicky používa me drepy (20 až 100) alebo beh (300m až 5 km). upokojenie po
aeróbnom cvičení trvá dlhšie, cca 5-10 minút.
Expozícia skutočným situáciám
Vystavenie sa vonkajším podnetom vyvolávajúcim úzkosť učí,
ako čeliť obávanej situácii. Než k týchto expozícií pristúpi
me, musíme si znovu vysvetliť, ako bežne úzkosť prebieha. po
vystavenie sa podnetu, z ktorého má človek obavy, stúpa úzkosť
prudko nad hranicu, ktorú cítime veľmi nepríjemne až
neznesiteľne. To je vzostupná časť krivky úzkosti. napríklad
u človeka, ktorý má strach jazdiť metrom, úzkosť po rozjazde
súpravy rýchlo stúpa až na subjektívne neznesiteľnú mieru.
Potom sa nárast úzkosti zastaví - hovorí sa tomu Habituácia. úzkosť
sa drží približne na rovnakej úrovni po rôzne dlhú dobu.
U niektorých podnetov to trvá minúty, u iných aj dve hodiny.
Čím viac katastrofických myšlienok sa v tom čase dostaví, tým
dlhšie táto fáza trvá.
Po určitej dobe ale vždy dochádza k poklesu
úzkosti - tomu sa hovorí desenzibilizácia. Občas sa môže ešte
krátko zvýšiť, ale v zásade potom klesne na únosnú mieru.
Pri ďalších expozíciách postupne dochádza k menšiemu nárastu
úzkosti, trvá kratší čas a jej pokles je rýchlejší. po opakovaných
expozíciách úzkosť z danej situácie zvyčajne mizne úplne.
Pretože vonkajších podnetov, ktoré vyvolávajú úzkosť, býva viac
a sú spojené s rôzne veľkou úzkosťou, bežne sa postupuje
tak, že sa začína expozíciou menej náročnému podnetu a po
jeho zvládnutie sa pokračuje s podnetom, ktorý leží v hierarchii
obtiažnosti o niečo vyššie. Rad ľudí potrebuje spočiatku pri
expozíciu sprievod. Prvá expozícia prebiehajú obvykle s terapeutom,
potom s nejakým blízkym človekom, ktorý je poučený
o priebehu expozície. Nakoniec ju však človek musí opakovane
zvládnuť sám. Niektoré expozície je potrebné opakovať mnohokrát,
inokedy stačí jediná. Veľmi dôležité je odmeniť sa po každej
dokončené expozíciu. Typickou odmenou býva obľúbené jedlo,
dopriate si času na príjemnú činnosť pod.
Relaxácia
Vzhľadom k tomu, že úzkosť vzniká veľmi rýchlo a v celej
rade situácií, účinný spôsob relaxácie je len taký, ktorý umožní človeku uvoľniť sa nielen vtedy, keď si doma sadne
do kresla, ale v akejkoľvek situácii a veľmi rýchlo (počas 20-30
sekúnd). K tomu smeruje nácvik Östovy progresívna relaxácia.
Prvým krokom pri nácviku relaxácie bude zisťovanie
rozdielu medzi napätím a uvoľnením. striedavým napínaním
a uvoľňovaním svalov sa budete učiť rozlišovať tieto dva stavy.
Pri cvičení seďte na pohodlnej stoličke, zatvorte oči. napätie
udržujte po dobu asi 5 sekúnd, relaxáciu po dobu nasledujúcich
10-15 sekúnd. Bežne napínajte a uvoľňujte každú svalovú
skupinu len raz. Po precvičenie všetkých svalov zhodnoťte
na stupnici 0-100, akého stupňa relaxácie ste dosiahli. tejto
stupnice využívajte po celú dobu nácviku, aby ste mohli sledovať
dosiahnutý pokrok.
Inštrukcie relaxácie / cvičenie progresívna relaxácia
• Zatnite obe päste tak, aby ste cítili napätie v päste a predlaktia ... uvoľnite
• Ohnite lakte a zatnite bicepsy ... uvoľnite
• Natiahnite paže a zatnite tricepsy ... uvoľnite
• Zdvihnite obočie ... uvoľnite
• Napnite svaly okolo očí ... uvoľnite
• Napnite čeľuste tým, že zovrite pevne zuby ... uvoľnite
• Zachmuřte sa ... uvoľnite
• Zavrite pevne oči ... uvoľnite
• Zatlačte jazyk proti podnebiu, pery sú zatvorené, všimnite si napätie
v hrdle ... uvoľnite
• Zovrite pevne pery ... uvoľnite
• Zakloňte hlavu, ako najďalej to ide ... uvoľnite
• Zatlačte bradu proti hrudi ... uvoľnite
• Zdvihnite ramená k ušiam ... uvoľnite
• Pritiahnite lopatky k sebe ... uvoľnite
• Zhlboka sa nadýchnite, naplňte úplne pľúca, zadržte dych ... vydýchnite
a uvoľnite
• Napnite svaly brucha ... uvoľnite
• Napnite zadok ... uvoľnite
• Napnite lýtka ... uvoľnite
• Pritiahnite špičky k holením ... uvoľnite
• Pokojne a pravidelne urobte 7 nádychov a výdychov a pri výdychu si
predstavte, že sa telo uvoľní ako handrová bábika
Progresívne relaxáciu precvičujte aspoň dva týždne dvakrát
denne po dobu asi 10 minút. Zvoľte si miesto a čas, ktorý vám
vyhovuje, kedy nebudete rušení. Veďte si záznam, ako dlho
vám relaxácie trvá a akého stupňa uvoľnenie ste dosiahli (na
stupnici 0-100). Potom môžete prikročiť ku skrátenej verzii.
Iba uvoľnenie. Cieľom tohto štádia nácviku je skrátiť
dobu potrebnú na dosiahnutie relaxácie. Vynecháme fázu napätia.
Sedenie začína pokojným dychom v sede. Potom budete postupne
uvoľňovať jednotlivé skupiny svalov, počnúc hlavou až do končekov
prstov na nohách. Inštrukcie nájdete v tab. 16.
Ak vám robí ťažkosti uvoľniť niektorú svalovú skupinu,
tak tieto svaly napnite a potom uvoľnite. precvičujte relaxáciu
dvakrát denne. Po 1 až 2 týždňoch cvičenia môže väčšina ľudí
prejsť k ďalšiemu štádiu nácviku.
Rýchla relaxácia (20-30 sekúnd): Ide o to, aby ste sa naučili
rýchlo sa uvoľniť v bežných, nestresující situáciách. Vyrobte
si vodítka, ktoré vám pripomenú, že by ste mali byť uvoľnenie.
Napríklad zakaždým, keď sa pozriete na hodinky, keď máte telefonovať, keď otvoríte príborník, keď idete do kúpeľne
a pod. Aby sa táto vodítka ešte zvýraznila, je vhodné upevniť
si na dané miesta (telefón, príborník) štvorček farebného
papiera. Snažte sa o to 15 až 20-krát počas dňa v prirodzených
nestresující situáciách. Počas relaxácie sa má postupovať
takto:
• raz až trikrát zhlboka vdýchnuť a zakaždým pomaly
vydýchnuť,
• pred každým výdychom si v duchu povedať »uvoľni sa«,
• uvedomiť si, kde cítite napätie, a uvoľniť čo najviac svalov,
u ktorých je to možné. Rýchlu relaxáciu sa dokážete naučiť
po 1 až 2 týždňoch.
Aplikovaná relaxácie: Nácvik spočíva v tom, že sa často,
ale len na krátku dobu (10-15 minút) vystavíte niektoré zo
situácií, ktoré vo vás budí úzkosť. Cieľom tejto expozície je uká
zat si, že ste schopní túto úzkosť zniesť a postupne ju aj zvládnuť.
Inštrukcie pre nácvik fázy uvoľnenie
• Dýchajte pokojne a pravidelne
• S každým výdychom sa vaše telo uvoľní ... stále viac a viac sa uvoľňuje ...
poddajte sa tomu
• Uvoľnite čelo ... obočie ... viečka ... tváre ... jazyk ... celú tvár
• Uvoľnite krk ... ramená ... paže ... až do končekov prstov
• Stále pokojne a pravidelne dýchajte
• Pocit uvoľnenie vám prechádza do brucha
• Uvoľnite hrudník ... chrbát ... zadok ... stehná ... kolená ... lýtka ... chodidlá
až do končekov prstov
• Dýchajte pokojne a pravidelne
• Uvedomte si, že s každým výdychom sa viac a viac uvoľňujete
• Zhlboka sa nadýchnite ... na niekoľko sekúnd zadržte dych ... pomaly
vydýchnite
• Ste stále viac a viac uvoľnenie
Žiadne komentáre:
Zverejnenie komentára